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Lymphome de Hodgkin

Le lymphome de Hodgkin , , également appelé maladie de Hodgkin, est une catégorie de lymphome, un cancer du système lymphatique. Lorsque les cellules lymphatiques mutent (se modifient) et croissent sans être régulées par les processus de l'organisme qui déterminent normalement la croissance et la mort des cellules, elles peuvent former des tumeurs

Le système lymphatique est constitué de minces tubes qui s'étendent à toutes les parties du corps. Son travail consiste à lutter contre les infections et les maladies. Le système lymphatique contient de la lymphe, un liquide incolore contenant des lymphocytes (globules blancs). Les lymphocytes combattent les germes dans le corps. Les lymphocytes B (également appelés cellules B) produisent des anticorps pour lutter contre les bactéries, et les lymphocytes T (également appelés cellules T) tuent les virus et les cellules étrangères et obligent les cellules B à produire des anticorps.

Des groupes d'organes en forme de haricot appelés ganglions lymphatiques sont situés dans tout le corps à différents endroits du système lymphatique. Les ganglions lymphatiques se trouvent en grappes dans l'abdomen, l'aine, le bassin, les aisselles et le cou. La rate est une autre partie du système lymphatique qui fabrique des lymphocytes et filtre le sang; le thymus, un organe sous le sternum; et les amygdales, situées dans la gorge.

Le lymphome de Hodgkin affecte le plus souvent les ganglions lymphatiques, commençant généralement dans le cou ou la région située entre les poumons et derrière le sternum. Il peut également commencer par des groupes de ganglions lymphatiques sous les bras, à l’aine, à l’abdomen ou au pelvis.

Si le lymphome de Hodgkin se propage, l'atteinte de la rate et du foie est assez commune. La propagation à d'autres parties du corps peut également se produire, mais c'est inhabituel.

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Facteurs de risque

Un facteur de risque est tout ce qui augmente le risque de cancer. Certains facteurs de risque peuvent être contrôlés, tels que le tabagisme, et d'autres, tels que l'âge et les antécédents familiaux. Bien que les facteurs de risque puissent influer sur le développement du cancer, la plupart ne provoquent pas directement le cancer. Certaines personnes présentant plusieurs facteurs de risque ne développent jamais de cancer, tandis que d’autres, sans facteur de risque connu, en développent. Cependant, connaître vos facteurs de risque et les communiquer à votre médecin peut vous aider à choisir un mode de vie et des choix de soins de santé plus éclairés.

La cause exacte du lymphome de Hodgkin n'est pas connue, mais les facteurs suivants peuvent augmenter le risque de développer un lymphome de Hodgkin:

Âge. Le lymphome de Hodgkin survient le plus souvent chez les personnes âgées de 15 à 40 ans et chez les personnes de plus de 55 ans.

Le sexe. Les hommes sont légèrement plus susceptibles de développer un lymphome de Hodgkin que l'ensemble des femmes, bien que le sous-type de sclérose nodulaire soit plus répandu chez les femmes.

Histoire de famille. Les frères et soeurs des personnes atteintes d'un lymphome de Hodgkin ont plus de risques de développer la maladie (bien que cette probabilité soit encore faible).

Exposition au virus. Les personnes infectées par le virus EBV (voir Aperçu) peuvent présenter un risque accru de développer certains types de lymphome de Hodgkin. Cependant, plusieurs autres facteurs sont probablement impliqués. Le mono est une maladie très commune, mais le lymphome de Hodgkin est très rare. Pour les cas non associés à l'EBV, d'autres virus peuvent être impliqués

Il est important de noter que, bien que des virus puissent être impliqués dans le développement du lymphome de Hodgkin, rien n’indique que ce type de cancer soit contagieux. Les contacts étroits avec une personne atteinte d'un lymphome de Hodgkin n'augmentent pas le risque de développer la maladie.

Symptômes

Les personnes atteintes d'un lymphome de Hodgkin peuvent présenter les symptômes suivants. Parfois, les personnes atteintes de lymphome de Hodgkin ne présentent aucun de ces symptômes, ou ces symptômes peuvent être causés par une affection médicale autre que le cancer. Si un symptôme vous préoccupe, parlez-en à votre médecin.

  • Gonflement indolore des ganglions lymphatiques du cou, des aisselles ou de l'aine qui ne disparaît pas au bout de quelques semaines
  • Fièvre inexpliquée qui ne disparaît pas
  • Perte de poids involontaire
  • Sueurs nocturnes (généralement trempantes)
  • Démangeaisons
  • Fatigue

Si les ganglions lymphatiques situés dans la poitrine sont touchés, ils peuvent appuyer sur la trachée-artère et provoquer un essoufflement, une toux ou une gêne thoracique.

Diagnostic

Les médecins utilisent de nombreux tests pour diagnostiquer le cancer et déterminer s'il s'est métastasé (propagé). Certains tests peuvent également déterminer les traitements les plus efficaces. Pour le lymphome de Hodgkin, une biopsie est le seul moyen de poser un diagnostic définitif. Si une biopsie n’est pas possible, le médecin peut suggérer d’autres tests permettant de poser un diagnostic. Des tests d'imagerie peuvent être utilisés pour déterminer si le cancer s'est métastasé. Votre médecin peut tenir compte de ces facteurs lors du choix d’un test de diagnostic:

  • Âge et condition médicale
  • Le type de cancer
  • Gravité des symptômes
  • Résultats des tests précédents

Outre l'examen physique, les tests suivants peuvent être utilisés pour diagnostiquer le lymphome de Hodgkin:

Biopsie. Une biopsie consiste à prélever une petite quantité de tissu à examiner au microscope. D'autres tests peuvent suggérer la présence d'un cancer, mais le diagnostic de lymphome de Hodgkin ne peut être posé qu'après une biopsie d'un morceau de tissu affecté. Le plus souvent, il s'agira d'un ganglion lymphatique situé dans le cou, sous le bras ou à l'aine. S'il n'y a pas de ganglions lymphatiques dans ces zones, une biopsie d'autres ganglions lymphatiques, tels que ceux situés au centre de la poitrine, peut être nécessaire.

Ce type de biopsie nécessite généralement une intervention chirurgicale mineure, bien qu'il soit parfois possible de réaliser une biopsie à l'aide d'une aiguille sous anesthésie locale, pendant que le patient subit un scanner (le plus souvent une tomodensitométrie [CT ou CAT], voir ci-dessous). Le scanner permet de s’assurer que la biopsie est effectuée à l’endroit approprié.

Traitement

Les méthodes de traitement les plus courantes pour le lymphome de Hodgkin sont la radiothérapie, la chimiothérapie ou une combinaison des deux méthodes. Des essais cliniques de nouveaux traitements peuvent également être une option. Le choix du traitement dépendra du stade de la maladie, de la taille des ganglions lymphatiques hypertrophiés, du nombre de ganglions lymphatiques affectés, des résultats des tests sanguins, du type de lymphome de Hodgkin, de l'âge et de l'état de santé général du patient.

Certains des traitements originaux du lymphome de Hodgkin, mis au point dans les années 1960 et 1970, ont été très efficaces. Cependant, le suivi à long terme des personnes ayant reçu ces traitements a montré qu'elles risquaient des effets secondaires tardifs, notamment l'infertilité (incapacité d'avoir des enfants) et des cancers secondaires, tels que le cancer du poumon et le cancer du sein chez les femmes. Ces problèmes à long terme résultaient en partie des types de chimiothérapie utilisés à cette époque et en partie d'une radiothérapie intensive.

Pour éviter ou réduire le risque de ces problèmes, le traitement moderne du lymphome de Hodgkin implique de nouveaux traitements de chimiothérapie et l’utilisation de champs de radiothérapie beaucoup plus restreints. La plupart des patients atteints de lymphome hodgkinien, même de stade I ou II, vont maintenant recevoir une chimiothérapie, suivie d'une radiothérapie dans les zones affectées des ganglions lymphatiques. Pour la maladie de stade III ou IV, la chimiothérapie reste le traitement principal, mais une radiothérapie supplémentaire peut être recommandée, en particulier dans les zones de gros ganglions lymphatiques.

Radiothérapie

La radiothérapie consiste à utiliser des rayons X de haute énergie pour détruire les cellules cancéreuses et réduire les tumeurs malignes.

La radiothérapie pour le lymphome de Hodgkin est toujours une radiothérapie à faisceau externe, qui utilise une machine pour administrer des rayons X au site du corps où se trouve le cancer. Comme indiqué, chaque fois que cela est possible, la radiothérapie est désormais généralement ciblée sur les zones affectées des ganglions lymphatiques afin de réduire le risque d'effets secondaires.

Les effets secondaires immédiats de la radiothérapie dépendent de la zone traitée du corps. Ceux-ci peuvent inclure des réactions cutanées légères, des maux d'estomac, des selles molles, des nausées et des maux de gorge. La plupart des patients se sentent fatigués. Les médicaments peuvent atténuer de nombreux effets secondaires et disparaissent généralement à la fin du traitement.

Bien que le risque de dommages à long terme diminue à mesure que les traitements s'améliorent, la radiothérapie peut toujours parfois entraîner des effets secondaires à long terme, également appelés effets tardifs. Afin de minimiser le risque d'effets secondaires à long terme, des essais cliniques visant à déterminer les meilleures doses et le plus petit champ possible pour la radiothérapie sont en cours.

Chimiothérapie

La chimiothérapie consiste à utiliser des médicaments pour tuer les cellules cancéreuses. La chimiothérapie systémique est administrée dans le sang, en ciblant les cellules cancéreuses dans l’ensemble du corps. De nombreux types de chimiothérapie peuvent être utilisés pour le lymphome de Hodgkin. Les combinaisons de médicaments les plus couramment utilisées aux États-Unis sont appelées "ABVD" et "Stanford V." Une autre combinaison de médicaments appelée "BEACOPP" est maintenant largement utilisée en Europe et plus couramment aux États-Unis.

ABVD: doxorubicine (Adriamycine), bléomycine (Blenoxane), vinblastine (Velban) et dacarbazine (DTIC). La chimiothérapie ABVD est généralement administrée toutes les deux semaines pendant quatre à huit mois.

Stanford V: méchloréthamine (Mustargen, moutarde à l’azote), doxorubicine, vinblastine, vincristine (Oncovin), bléomycine, étoposide (VePesid), prednisone et G-CSF (facteur de stimulation des colonies de granulocytes). La chimiothérapie est administrée chaque semaine pendant deux à trois mois. Deux à trois de ces médicaments sont généralement administrés chaque semaine.

BEACOPP: bléomycine, étoposide, doxorubicine, cyclophosphamide (Cytoxan), vincristine, procarbazine et prednisone. Le programme de traitement et le nombre de cycles varient en fonction des besoins de chaque patient.

Pour le moment, on ne sait pas lequel de ces traitements de chimiothérapie est le meilleur pour les patients atteints de lymphome de Hodgkin, et le meilleur traitement peut varier en fonction du type et du stade de la maladie. Pour cette raison, de nombreux essais cliniques sont en cours comparant ces différents traitements de chimiothérapie. Les essais cliniques sont conçus pour déterminer quelle association est la plus efficace pour le traitement du lymphome de Hodgkin et laquelle présente le moins d'effets secondaires précoces et tardifs.

Au cours de la chimiothérapie, il est habituel de faire répéter certains des tests originaux, notamment les tomodensitogrammes et les scanners PET. Ces tests sont utilisés pour surveiller la maladie et voir dans quelle mesure elle réagit au traitement.

La chimiothérapie attaque les cellules à division rapide, y compris celles situées dans les tissus normaux tels que les follicules pileux, la muqueuse de la bouche, les intestins, les gonades et la moelle osseuse. La chimiothérapie peut entraîner la perte de cheveux, la formation de plaies dans la bouche, la nausée et les vomissements. La chimiothérapie peut également provoquer une infertilité, réduire la résistance du corps à l'infection, provoquer de la fatigue et conduire à une augmentation des ecchymoses et des saignements. Un engourdissement et des fourmillements dans les doigts et les orteils, une perte d’appétit, une constipation et une diarrhée sont d’autres effets secondaires. La gravité des effets indésirables dépend du type de médicament utilisé et de sa durée.

La plupart des effets secondaires peuvent être contrôlés pendant le traitement avec des médicaments et disparaissent généralement une fois la chimiothérapie terminée. Bien que le risque de dommages à long terme dus à la chimiothérapie diminue à mesure que les traitements s'améliorent, la chimiothérapie provoque parfois des effets secondaires tardifs et permanents.

Les médicaments utilisés pour traiter le cancer sont continuellement évalués. Parler avec votre médecin est souvent le meilleur moyen de connaître les médicaments qui vous ont été prescrits, leur objectif et leurs effets secondaires éventuels ou leurs interactions avec d’autres médicaments. Apprenez-en davantage sur vos ordonnances grâce aux ressources d'informations sur les médicaments de la PPCS, qui proposent des liens vers des bases de données de médicaments consultables.

Greffe de cellules souches

La greffe de cellules souches est une technique utilisée pour traiter le lymphome de Hodgkin avec de très fortes doses de chimiothérapie afin de tuer les cellules de lymphome puis d'introduire de nouvelles cellules souches (pouvant former de nouvelles cellules sanguines) dans le corps. Il s’agit d’un traitement difficile mais relativement sûr, réservé aux patients atteints de lymphome de Hodgkin dont la maladie est évolutive ou récurrente.

Les cellules souches sont des cellules hématopoïétiques que l'on trouve généralement dans la moelle osseuse. Ils peuvent être collectés et utilisés pour la transplantation, soit à partir de la moelle osseuse de l'os de la hanche, soit, plus généralement, du sang. Si les cellules souches proviennent du patient, cela s'appelle une greffe autologue (AUTO). Si la moelle provient d'une autre personne, on parle de greffe allogénique (ALLO).

Dans une greffe AUTO, les cellules souches de la moelle osseuse sont d'abord "mobilisées" dans le sang en traitant le patient avec une chimiothérapie et un autre médicament appelé G-CSF. Les cellules souches sont ensuite recueillies dans le sang du patient, congelées et stockées. Dans une greffe ALLO, les cellules souches du donneur sont collectées le jour même de la greffe ou à une date proche. le patient reçoit ces frais et non gelés. Ensuite, lors des greffes ALLO et AUTO, le patient reçoit de très fortes doses de chimiothérapie (parfois aussi avec une radiothérapie) pour traiter le lymphome de Hodgkin. Ces doses élevées sont utilisées car les patients qui subissent ce traitement ont une maladie qui s'est révélée être résistante aux doses normales de chimiothérapie. Des doses plus élevées de chimiothérapie sont plus efficaces contre les lymphomes de Hodgkin récurrents que les doses standard de chimiothérapie.

Bien que la chimiothérapie à forte dose puisse endommager gravement la moelle osseuse du patient, les cellules souches lui seront administrées après la thérapie à haute dose au moyen d'une perfusion intraveineuse (IV) et restaurera la production de cellules sanguines.

Ce type de traitement est maintenant standard chez les patients atteints de lymphome de Hodgkin progressif ou récurrent (voir ci-dessous).

Une transplantation mini (non ablative) est une transplantation qui utilise des traitements à intensité réduite avant la transplantation. Il est parfois administré à des patients trop âgés ou n'ayant pas la force nécessaire pour subir le processus de greffe de moelle osseuse standard. Ce type de transplantation est en cours d’essais cliniques afin de déterminer son efficacité dans le traitement du lymphome.

Lymphome de Hodgkin progressif ou récurrent

La maladie progressive est quand le cancer se propage pendant que le patient est traité. Récurrent signifie que le cancer est revenu après le traitement. La maladie progressive et la récurrence sont rares dans le lymphome de Hodgkin. Dans les deux cas, il sera conseillé à la plupart des patients de recevoir un traitement à haute dose comportant une greffe de cellules souches du sang périphérique (voir ci-dessus), qui semble être plus efficace pour traiter un lymphome de Hodgkin progressif ou récurrent qu'un autre traitement de chimiothérapie standard.

Effets secondaires du cancer et du traitement du cancer

Le cancer et le traitement du cancer peuvent provoquer divers effets secondaires. certaines sont faciles à contrôler et d'autres nécessitent des soins spécialisés. Vous trouverez ci-dessous certains des effets indésirables plus fréquents du lymphome de Hodgkin et de ses traitements. Pour des informations plus détaillées sur la gestion de ces effets et d’autres effets secondaires du cancer et de son traitement, consultez la section Gestion des effets secondaires des PLWC.

La diarrhée. La diarrhée signifie des selles fréquentes, molles ou liquides. C'est un effet secondaire fréquent de certaines chimiothérapies ou radiothérapies au pelvis.

Sécheresse de la bouche (xérostomie). La xérostomie survient lorsque les glandes salivaires ne produisent pas assez de salive pour garder la bouche humide. Comme la salive est nécessaire pour mâcher, avaler, goûter et parler, ces activités peuvent être plus difficiles avec une bouche sèche. La sécheresse de la bouche peut être causée par la chimiothérapie ou la radiothérapie, ce qui peut endommager les glandes salivaires. La sécheresse de la bouche causée par la chimiothérapie est généralement temporaire et disparaît normalement environ deux à huit semaines après la fin du traitement. La radiothérapie à la tête, au visage ou au cou peut provoquer un assèchement de la bouche. Heureusement, les champs de radiation utilisés pour le lymphome de Hodgkin incluent rarement les glandes salivaires. Cela peut prendre six mois ou plus pour que les glandes salivaires recommencent à produire de la salive après la fin du traitement.

Fatigue (fatigue). La fatigue est un épuisement extrême ou la fatigue et constitue le problème le plus courant chez les patients cancéreux. Plus de la moitié des patients souffrent de fatigue pendant la chimiothérapie ou la radiothérapie, et jusqu'à 70% des patients atteints d'un cancer avancé souffrent de fatigue. Les patients qui se sentent fatigués disent souvent que même un petit effort, comme marcher dans une pièce, peut sembler excessif. La fatigue peut gravement affecter la famille et les autres activités quotidiennes, obliger les patients à éviter ou à oublier les traitements contre le cancer et même à affecter leur volonté de vivre.

Perte de cheveux (alopécie). La perte de cheveux est un effet secondaire potentiel de la radiothérapie et de la chimiothérapie. La radiothérapie et la chimiothérapie entraînent la perte de cheveux en endommageant les follicules pileux responsables de la croissance des cheveux. Avec la chimiothérapie, la perte de cheveux peut se produire dans tout le corps, y compris la tête, le visage, les bras, les jambes, les aisselles et le pubis. Les cheveux peuvent tomber complètement, progressivement ou en sections. Dans certains cas, les cheveux vont simplement s'amincir - parfois de manière imperceptible - et peuvent devenir plus ternes et plus secs. Avec la radiothérapie, la perte de cheveux ne se produit que dans la zone irradiée. Perdre ses cheveux peut être une expérience difficile psychologiquement et émotionnellement et peut affecter l'image de soi et la qualité de vie du patient. Cependant, la chute des cheveux est généralement temporaire et les cheveux repoussent souvent, surtout après une chimiothérapie.

Infection. Une infection se produit lorsque des bactéries, des virus ou des champignons nuisibles (tels que la levure) envahissent l’organisme et que le système immunitaire n’est pas en mesure de les détruire suffisamment rapidement. Les patients atteints de cancer sont plus susceptibles de développer des infections car le cancer et les traitements contre le cancer (en particulier la chimiothérapie et la radiothérapie des os ou de vastes zones du corps) peuvent affaiblir le système immunitaire. Les symptômes d'infection incluent la fièvre (température de 100,5 ° F ou plus); frissons ou transpiration; maux de gorge ou plaies dans la bouche; douleur abdominale; douleur ou sensation de brûlure lors de la miction ou mictions fréquentes;diarrhée ou plaies autour de l'anus; toux ou essoufflement; rougeur, gonflement ou douleur, en particulier autour d'une coupure ou d'une plaie; et des pertes vaginales inhabituelles ou des démangeaisons.

Plaies dans la bouche (mucite). La mucosite est une inflammation de la bouche et de la gorge, entraînant des ulcères douloureux et des ulcères buccaux. Il survient chez jusqu'à 40% des patients traités par chimiothérapie. La mucosite peut être causée directement par un médicament chimiothérapeutique, par la réduction de l’immunité induite par la chimiothérapie ou par la radiothérapie au niveau de la tête et du cou.

Nausée et vomissements. . Vomir, également appelé vomissement ou vomissement, est l'acte d'expulser le contenu de l'estomac par la bouche. C'est un moyen naturel pour le corps de se débarrasser de substances nocives. La nausée est l'envie de vomir. Les nausées et les vomissements sont fréquents chez les patients sous chimiothérapie anticancéreuse et chez certains patients sous radiothérapie. De nombreux patients atteints de cancer affirment craindre les nausées et les vomissements plus que tout autre effet secondaire du traitement. Lorsqu'il est mineur et traité rapidement, les nausées et les vomissements peuvent être assez inconfortables mais ne causer aucun problème sérieux. Des vomissements persistants peuvent provoquer une déshydratation, un déséquilibre électrolytique, une perte de poids, une dépression et un évitement de la chimiothérapie. Il existe des médicaments très efficaces pour lutter contre les nausées.

Thrombocytopénie. La thrombocytopénie est un niveau inhabituellement bas de plaquettes dans le sang.Les plaquettes, également appelées thrombocytes, sont les cellules sanguines qui arrêtent le saignement en bouchant les vaisseaux sanguins endommagés et en aidant le sang à se coaguler. Les patients présentant de faibles taux de plaquettes saignent plus facilement et sont sujets aux ecchymoses. Les plaquettes et les globules rouges et blancs se forment dans la moelle osseuse, un tissu adipeux spongieux situé à l'intérieur des os plus gros. Certains types de chimiothérapie peuvent endommager la moelle osseuse et empêcher la fabrication de suffisamment de plaquettes. La thrombocytopénie causée par la chimiothérapie est généralement temporaire. D'autres médicaments utilisés pour traiter le cancer peuvent également réduire le nombre de plaquettes. En outre, le corps d'un patient peut produire des anticorps contre les plaquettes, ce qui réduit le nombre de plaquettes.

Après le traitement

Après la fin du traitement du lymphome de Hodgkin, discutez avec votre médecin de l’élaboration d’un plan de suivi. Les soins de suivi après le traitement du lymphome de Hodgkin sont importants pour deux raisons principales:

  • Surveiller de près la possible récidive (rechute) du lymphome
  • Pour surveiller les éventuels effets secondaires tardifs du traitement

Ce plan peut inclure des visites chez le médecin et des tests médicaux pour surveiller votre rétablissement pour les mois et les années à venir. La fréquence des soins de suivi et des tests à effectuer dépendra de plusieurs facteurs, notamment l'étendue initiale du lymphome de Hodgkin et le type de traitement. En règle générale, tous les tests, y compris les tomodensitogrammes, les tomographies par TEP et les biopsies de moelle osseuse, seront répétés à la fin du traitement pour garantir la disparition complète de la maladie.Ensuite, la fréquence de balayage supplémentaire dépendra des résultats de la série de tests initiale.

En général, chaque visite de suivi comprendra une discussion avec le médecin, un examen physique et des analyses de sang. Lors de certaines visites, des analyses seront également effectuées. Dans la plupart des centres anticancéreux, les visites de suivi sont initialement planifiées à intervalles de deux mois au cours de la période au cours de laquelle le risque de récurrence est le plus élevé, et l'intervalle entre les visites augmente avec le temps. Les visites suivantes ne peuvent avoir lieu que deux à trois fois par an jusqu'à ce que cinq ans se soient écoulés; ensuite, les visites annuelles devraient être poursuivies avec un oncologue.Une attention particulière devra être portée au dépistage et au dépistage du cancer, ainsi qu'aux facteurs de risque cardiaques (cardiaques) tout au long de la vie. Pour les patients qui ont reçu une radiothérapie au cou ou à la poitrine, une attention particulière sera accordée à la fonction thyroïdienne.

Les soins de suivi doivent également porter sur la qualité de vie de la personne, y compris sur les problèmes émotionnels. Les survivants du lymphome de Hodgkin sont notamment encouragés à prendre conscience des symptômes de la dépression et à les signaler rapidement à leur médecin.

Les patients traités pour un lymphome de Hodgkin devraient se faire vacciner chaque année. En outre, pour certains patients, il sera recommandé de se faire vacciner contre la pneumonie, ce traitement pouvant être répété tous les cinq à sept ans.

Les personnes en convalescence après un lymphome de Hodgkin sont invitées à suivre les directives établies pour rester en bonne santé: maintenir un poids santé, avoir une alimentation équilibrée, faire de l'exercice régulièrement et avoir recommandé des tests de dépistage du cancer. Discutez avec votre médecin pour élaborer le plan qui répond le mieux à vos besoins. Une activité physique modérée peut vous aider à retrouver votre force et votre niveau d'énergie. Votre médecin peut vous aider à élaborer un programme d’exercice adapté à vos besoins, à vos capacités physiques et à votre forme physique.

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